19. Januar 2021
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Quelle / Angaben
Offenlegung:
Stahl meldet keine relevanten finanziellen Angaben. Weiner berichtet, dass sie klinische Beraterin von Livongo Health ist.
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Susan Weiner, MS, RDN, CDN, CDCES, FADCES, Gespräche mit Ernährungsberater und Diabetes-Pflege- und Aufklärungsspezialisten Rachel Stahl, MS, RD, CDN, CDCES, über stationäres Diabetes-Management sowie Überlegungen zu COVID-19.
Was sind einige der Herausforderungen bei der Behandlung des Blutzuckers im Krankenhaus für Patienten mit Diabetes?
Susan Weiner
Rachel Stahl
Es gibt viele Herausforderungen, die mit einer akuten Erkrankung einhergehen, wie Hyperglykämie, Risiko für Hypoglykämie aufgrund von Ungleichgewichten bei Nahrungsaufnahme und Insulinbedarf, Steroidgebrauch, enterale Ernährung und beeinträchtigte Nierenfunktion. Schwankungen des Ernährungszustands können zu einem suboptimalen Blutzuckermanagement infolge von Unterbrechungen der Mahlzeit, Veränderungen des Appetits oder der Aufnahme, der verfügbaren Nahrungsauswahl und Unterernährung beitragen. Die COVID-19-Pandemie hat eine beispiellose Herausforderung mit sich gebracht. Menschen mit Diabetes und COVID-19 leiden unter einer erhöhten Insulinresistenz und schwerer Hyperglykämie und haben ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Folgen, einschließlich diabetischer Ketoazidose, längerer Verweildauer und Mortalität.
Quelle: Adobe Stock
Welche Initiativen hat Ihre Organisation ergriffen, um sich auf die Reduzierung von Hypoglykämie- und Hyperglykämie-Episoden im stationären Bereich zu konzentrieren?
Das NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center verfügt über ein robustes Team für das stationäre Blutzuckermanagement, das eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Richtlinien und Protokollen sowie bei der Schulung und Schulung von Mitarbeitern und Patienten spielt. Wir haben kürzlich unsere elektronische Gesundheitsakte von Allscripts auf Epic umgestellt, und das Team spielte eine wesentliche Rolle bei der Erstellung neuer Insulinbestellsätze und Arbeitshilfen, um Angehörigen der Gesundheitsberufe bei der Umstellung zu helfen. Darüber hinaus hat uns unser Engagement für Qualitätsverbesserung und Forschung dabei geholfen, Best Practices zu implementieren, um Episoden von Hypoglykämie und Hyperglykämie zu reduzieren und die Reichweite zu verlängern. Ein im Journal of Diabetes Science and Technology veröffentlichtes Projekt zur Qualitätsverbesserung zielte beispielsweise darauf ab, die Hauptursachen für Hypoglykämie zu identifizieren.
Jane Jeffrie Seley, DNP, MPH, CDCES, BC-ADM, Eine auf Diabetes spezialisierte Krankenschwester gründete 2004 das Diabetes Champion Committee, dessen Vorsitzender ich in den letzten Jahren war. Die Mission dieses Komitees ist es, Fachleuten des Gesundheitswesens, die sich bemühen, klinisches Fachwissen, Führungsqualitäten und Leidenschaft zu entwickeln, um Diabetes-Pflegeprozesse für Patienten mit Diabetes zu verbessern, Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln. Zusätzlich zu den monatlichen Treffen hat die Gruppe das ganze Jahr über Tagesprogramme und andere Bildungsinitiativen durchgeführt, um unsere Mitarbeiter, Auszubildenden, Patienten und die Gemeinde über Diabetesversorgung und -aufklärung aufzuklären.
Welche Rolle spielen Diabetes-Pflege- und Aufklärungsspezialisten bei der stationären Diabetesbehandlung?
Diabetes-Pflege- und Aufklärungsspezialisten sind für das stationäre interdisziplinäre Team ein wertvolles Gut. Sie spielen mehrere Rollen:
- Aufklärung der Patienten über die Überlebensfähigkeiten des Diabetes-Selbstmanagements, einschließlich des Verständnisses der Diabetesdiagnose, der Glukoseüberwachung, der Diabetesmedikamente, der Prävention und des Managements von Hypoglykämie und Hyperglykämie sowie der Planung von Mahlzeiten;
- Teilnahme am Schreiben von Richtlinien, Protokollen und Auftragssätzen;
- Schulung und Schulung des Personals zu Strategien für das glykämische Management;
- Überprüfung krankenhausweiter Insulinfehlerberichte und Abgabe von Empfehlungen zur Verbesserung der Patientensicherheit;
- Entwicklung und Bereitstellung des Zugangs zu Instrumenten zur Selbstverwaltung von Diabetes, wie Materialien zur Patientenaufklärung, Insulin-Übungsstiften und Glukoseüberwachungsgeräten;
- Teilnahme an Projekten zur Qualitätsverbesserung zur Optimierung des glykämischen Managements; und
- Entwicklung eines sicheren und wirksamen Diabetes-Entlassungsschemas in Zusammenarbeit mit dem Primärteam, dem Pflegemanagement und der Sozialarbeit.
Was sind einige wichtige Überlegungen, wenn ein Patient im Krankenhaus eine eigene Insulinpumpe oder einen kontinuierlichen Glukosemonitor trägt? In welchen Situationen sollten sie getragen oder entfernt werden?
Patienten, die ihre eigenen Insulinpumpen und / oder CGMs tragen, werden im stationären Umfeld immer häufiger gesehen, sodass die Gesundheitseinrichtungen Richtlinien zur Maximierung der Patientensicherheit erstellen müssen. Wenn in unserer Einrichtung ein Patient mit einer Insulinpumpe und / oder CGM hereinkommt, müssen die Teams eine endokrine Konsultation bestellen. Das stationäre glykämische Managementteam bewertet und überprüft die Eignung der Insulinpumpe und / oder des CGM zu diesem Zeitpunkt. Das Team wird dann bestimmen, ob der Patient die Geräte weiterhin trägt oder das Absetzen empfiehlt, und Alternativen für die Insulintherapie und die Glukoseüberwachung in Betracht ziehen.
Es sollte eine Konsultation mit einem Diabetes-Pflege- und Aufklärungsspezialisten eingeleitet werden, um das Wissen des Patienten über Insulinpumpenmanagement und CGM zu bewerten und gegebenenfalls Aufklärung und Unterstützung bereitzustellen. Eine Ernährungsberatung wird ebenfalls empfohlen, um festzustellen, ob der Patient in der Kohlenhydratzählung kompetent ist.
Gegenanzeigen für die Verwendung der eigenen Pumpe und / oder des CGM eines Patienten sind Personen, die kognitiv beeinträchtigt oder zu krank sind, um sich selbst zu verwalten. Patienten mit akuten Verhaltensstörungen wie Depressionen oder Suizidgedanken sind derzeit möglicherweise nicht in der Lage, ihr Gerät zu tragen. Es ist obligatorisch, alle Pumpen und CGMs für Diathermiebehandlungen und MRT-Verfahren zu trennen, jedoch nicht alle Pumpen und CGMs für CT-Scans und Röntgenaufnahmen – dies basiert auf Herstellerempfehlungen.
Welche Art von Ernährungsplan wird für stationäre Patienten mit Diabetes verschrieben?
Der kohlenhydratkontrollierte Ernährungsplan ist der etablierte Standard für Krankenhauspatienten mit Diabetes. Diese Art von Ernährungsplan bietet eine Möglichkeit, die prandiale Insulindosis leicht an eine bestimmte Menge an Kohlenhydraten anzupassen. In unserer Einrichtung haben die kohlenhydratgesteuerten Speisepläne drei Stufen, um den unterschiedlichen Kalorien- und Kohlenhydrat-Gramm-Bedarf zu berücksichtigen. Beispielsweise enthält die kohlenhydratgesteuerte Diät mit 45 g Kohlenhydraten pro Mahlzeit ungefähr 1.400 Kalorien, und die kohlenhydratkontrollierte Diät mit 60 g Kohlenhydraten pro Mahlzeit enthält ungefähr 1.800 Kalorien. Die Menüs geben an, welche Lebensmittel Kohlenhydrate enthalten, und enthalten die Anzahl der Gramm, die den Patienten bei der Planung ihrer Mahlzeiten helfen sollen. Wir fördern Kohlenhydrate aus verschiedenen Nahrungsquellen, darunter Gemüse, Obst, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte und fettarme Milchprodukte.
Patienten mit Insulinpumpen, die sich mit fortgeschrittener Kohlenhydratzählung auskennen, bevorzugen möglicherweise einen „regulären“ Ernährungsplan, damit sie aus einer größeren Auswahl an Lebensmitteln auswählen und ihre prandiale Insulindosis anhand ihres Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnisses berechnen können.
Eine unzureichende orale Aufnahme ist bei Krankenhauspatienten häufig. Um die orale Aufnahme zu verbessern und die Patientenzufriedenheit zu verbessern, können liberalisierte Diäten bereitgestellt werden. Patienten können auch aufgefordert werden, orale Nahrungsergänzungsmittel zu trinken, um die Nahrungsaufnahme zu optimieren, z. B. einen Glucerna-Shake (220 kcal, 26 g Kohlenhydrate und 3 g Ballaststoffe pro Portion).
Ein heißes Thema in der stationären Umgebung ist die mögliche Verwendung von CGM. Können Sie einige der Beweise diskutieren, um seine Verwendung zu unterstützen? Was sind einige Herausforderungen und Sicherheitsbedenken?
Während der jüngsten COVID-19-Pandemie bestand ein enormes Interesse an der Verwendung von CGM im Krankenhaus. Die FDA hat vorübergehend das Ermessen der Durchsetzung für die stationäre Verwendung von CGM-Geräten während der Pandemie ausgeübt.
Die Stärken des CGM-Einsatzes im Krankenhaus sind das Potenzial, die klinischen Ergebnisse zu verbessern, indem sie dazu beitragen, hypoglykämische und hyperglykämische Ereignisse zu identifizieren, was eine frühere Intervention ermöglicht, als dies mit der Blutzuckermessung möglich wäre. Tatsächlich zeigte eine in Diabetes Care veröffentlichte Studie unter Verwendung des FreeStyle Libre-Systems (Abbott) für erwachsene Patienten mit Typ-2-Diabetes, die in medizinischen und chirurgischen Einheiten aufgenommen wurden, eine höhere Erkennung von hypoglykämischen Ereignissen, insbesondere nächtlicher und längerer Hypoglykämie, im Vergleich zum Point-of-Point Pflegeüberwachung. Es ist wichtig zu beachten, dass die CGM-Genauigkeit im hypoglykämischen Bereich geringer war.
Zu den Herausforderungen bei der Verwendung von CGM im Krankenhaus gehört die Notwendigkeit einer Fortbildung für Angehörige der Gesundheitsberufe, um den Umgang mit dem Gerät zu erlernen und auf Trends und Glukosewerte zu reagieren.
Darüber hinaus bestehen Sicherheitsbedenken hinsichtlich der Genauigkeit der Glukosewerte von CGM-Geräten bei akuten und insbesondere kritischen Erkrankungen. Schwerkranke Patienten können dehydriert sein, häufig Vasopressoren einnehmen und eine hämodynamische Instabilität aufweisen, die ihren CGM-Glukosewert beeinflussen kann, der in interstitieller Flüssigkeit gemessen wird und eine Verzögerungszeit aufweisen kann.
Es werden Best Practices für die Übertragung von CGM-Daten vom Gerät zum EHR und die Verwendung der Daten für Behandlungsentscheidungen untersucht. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um die klinischen Ergebnisse, die Genauigkeit, die Kosteneffizienz und den Personalbedarf dieser Geräte im Krankenhaus sowohl auf der Intensivstation als auch außerhalb der Intensivstation zu untersuchen.
Danksagung: Stahl möchte Jane Jeffrie Seley, DNP, MPH, CDCES und BC-ADM für ihre gründliche Überprüfung danken, die den Artikel erheblich verbessert hat.
Für mehr Informationen:
Rachel Stahl, MS, RD, CDN, CDCES, ist ein registrierter Ernährungsberater und Spezialist für Diabetesversorgung und -erziehung in der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel am NewYork-Presbyterian Hospital und bei Weill Cornell Medicine. Sie ist spezialisiert auf medizinische Ernährungstherapie bei Erkrankungen wie Prädiabetes, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Fettleibigkeit und Magen-Darm-Erkrankungen. Sie kann unter esr9014@nyp.org erreicht werden.
Susan Weiner, MS, RDN, CDN, CDCES, FADCES, ist Co-Autor von The Complete Diabetes Organizer und Diabetes: 365 Tipps für ein gutes Leben. Sie ist Inhaberin von Susan Weiner Nutrition PLLC und Herausgeberin der Kolumne “Endocrine Today Diabetes in Real Life”. Sie kann unter susan@susanweinernutrition.com erreicht werden; Twitter: @susangweiner.
Verweise:
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