ichm letzten Jahr hat Jai Smith 13 Hausärzte durchlaufen. Seit bei ihr 1995 Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde, hat sie ihr Bestes gegeben, um eine Krankheit zu bewältigen, die ihre Familie verwüstet hat: Ihre Großmutter und vier Onkel starben an den Folgen.
Aber sie hat Mühe, in ihrer Heimatstadt Little Rock, Ark., einen Arzt zu finden, der ihr das gibt, was sie will: einen kontinuierlichen Glukosemonitor. Wie viele Patienten mit Diabetes verwendet Smith Glukosetests mit dem Fingerstich, um ihre Medikamente zu dosieren. Die 44-Jährige war sofort interessiert, als sie von CGM hörte, die mit einem eingebetteten Sensor rund um die Uhr einen Proxy für den Blutzucker erfasst.
„Ich muss mir schon drei- bis viermal am Tag in den Finger stechen“, sagte sie. „Ich denke sofort: ‚Okay, ich sollte ein Shoo-In sein, lass mich meinen Arzt fragen.’“
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Aber dieser Arzt hielt es nicht für einen Anfall. Weder das nächste noch das übernächste. Die meisten, sagte sie, gaben ihr die gleichen Materialien über Ernährung und Bewegung und passten gelegentlich ihre Medikamente an, bevor sie sie mit einem Folgetermin zur Tür schickten. Einige sagten ihr, dass CGMs für Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht geeignet seien; andere sagten ihr, dass das Gerät auf keinen Fall durch ihre Blue Cross Blue Shield-Versicherung abgedeckt wäre.
Smiths Frustration wird immer häufiger, da die CGM-Technologie Patienten mit Typ-2-Diabetes ausgesetzt ist, das Produkt wachsender Werbebudgets und einer langsam wachsenden Evidenzbasis. Die Aufgabe, diese Anfragen zu bearbeiten, fällt hauptsächlich den Hausärzten zu, die die Versorgung von Patienten mit Typ-2-Diabetes leiten. Aber da die Nachfrage wächst, bleiben viele dieser Ärzte unvorbereitet, die für ihre Verschreibung erforderlichen Beweise zu interpretieren oder das Minenfeld der Sicherung des Versicherungsschutzes zu durchsuchen.
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Denn bisher waren die Geräte vor allem ein Werkzeug von Endokrinologen, Spezialisten für Hormonregulation, die sie erstmals zum Schutz vor gefährlichen Blutzuckereinbrüchen bei Typ-1-Patienten einsetzten. Die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes werden jedoch nie einen Endokrinologen aufsuchen. In Smiths langjähriger Ärzteschaft hat sie nur einmal einen Spezialisten gesehen.
“Es ist nur ein Zahlenspiel”, sagte Steven Edelman, ein Endokrinologe an der University of California in San Diego. In den Vereinigten Staaten gibt es nur etwa 8.000 Endokrinologen und 34 Millionen Amerikaner mit Diabetes – etwa 30 Millionen von ihnen haben Typ-2-Diabetes. Wie Smith werden etwa 90% von ihnen von einem PCP betreut. Mit zunehmender Evidenz und Nachfrage nach CGMs bei Typ-2-Diabetes werden diese Ärzte die Ressourcen und Werkzeuge benötigen, um Sensoren in die richtigen Arme und Bäuche zu bringen.
ichErst in den letzten Jahren haben Ärzte CGM sogar als praktikable Option für Patienten mit Typ-2-Diabetes betrachtet.
Das Blatt wendete sich 2017 mit der Veröffentlichung der von Dexcom finanzierten randomisierten, kontrollierten Studie DIAMOND. Es untersuchte die Wirkung der Echtzeit-CGM-Anwendung für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die eine intensive Insulinbehandlung erhielten: tägliche Hintergrundinjektionen plus zusätzliche Dosen zu den Mahlzeiten. Ihr A1C-Spiegel, ein Maß für den durchschnittlichen Blutzucker, sank über sechs Monate um 0,3% stärker als bei denen, die Standard-Blutzuckerstreifen verwendeten – eine kleine, aber statistisch signifikante Veränderung.
Etwa zur gleichen Zeit wurden Geräte von Dexcom und Abbott kleiner, billiger und bequemer zu bedienen. Patienten mit Typ-1-Diabetes, die besonders von gefährlichen Blutzuckersenkungen bedroht sind, hatten sich die heikle Technik gefallen lassen, weil sie ihr Leben retten könnte. Doch je einfacher die Geräte in der Handhabung waren, desto sinnvoller war es, ihren Einsatz bei Typ-2-Diabetes zu testen.
Medicare hat 2017 damit begonnen, CGMs für Patienten mit Intensivinsulin abzudecken, und inzwischen werden viele Endokrinologen CGMs für Typ-2-Patienten verschreiben, die täglich mehrere Insulininjektionen einnehmen oder eine Insulinpumpe verwenden. Die Geräte scheinen diesen Patienten zu helfen, ihre A1Cs in einem gesünderen Bereich zu halten – und akute Komplikationen zu verhindern, genau wie bei Typ 1. Jüngste von Abbott finanzierte anspruchsbasierte Forschung hat gezeigt, dass sechs Monate des Unternehmens FreeStyle Libre, ein „Flash“-CGM die Messwerte mit einer Wischbewegung über den Sensor sammelt, kann Notfallbesuche und Krankenhausaufenthalte für Typ-2-Patienten, die Insulin verwenden, reduzieren.
“Die Menschen mit Insulin sind die niedrig hängende Frucht”, sagte Irl Hirsch, Endokrinologin an der University of Washington.
Die Forschung beginnt auch zu zeigen, dass CGM Typ-2-Patienten mit länger wirkendem Basalinsulin helfen könnte, die ihre Medikamente nur ein- oder zweimal täglich einnehmen. Anfang dieses Monats berichteten Forscher über Ergebnisse der ebenfalls von Dexcom finanzierten MOBILE-Studie, einer randomisierten, kontrollierten Studie zu CGMs für Menschen mit Typ-2-Diabetes auf Basalinsulin. Im Gegensatz zu früheren Studien, die Patienten untersuchten, die von Endokrinologen behandelt wurden, rekrutierte diese Studie Patienten von Hausärzten, die dann von Diabetes-Spezialisten beraten wurden.
„Sie haben die Bevölkerung aus der Grundversorgung gezogen, denn dort werden diese Menschen in der realen Welt in Amerika wirklich verwaltet“, sagte Thomas Martens, medizinischer Direktor am International Diabetes Center und Hauptautor der Studie, die einen statistisch signifikanten Rückgang verzeichnete bei A1C über acht Monate mit CGM im Vergleich zur herkömmlichen Fingerbeere – ein Rückgang um 1,1 % statt 0,6 %.
Eine weitere Studie in diesem Monat untersuchte reale Ergebnisse und fand heraus, dass die Verwendung von CGM bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes, die Insulin einnahmen, mit niedrigeren A1C-Werten und niedrigeren Raten von Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten wegen Hypoglykämie verbunden war.
“Am aufschlussreichsten ist vielleicht, dass Menschen mit Typ 2 eine größere Verbesserung hatten als Menschen mit Typ 1”, sagte Revital Nimri, ein Endokrinologe am Schneider Children’s Medical Center in Israel, während einer Sitzung, die sich auf die Verwendung von CGM in der Primärversorgung auf der Jahrestagung der American konzentrierte Diabetesverband. „Dennoch hat nur 1 % der Typ-2-Bevölkerung Zugang zu CGM, verglichen mit 61 % der Typ-1-Bevölkerung.“
Ihre Wirkung in der Praxis wird jedoch davon abhängen, ob und wie Hausärzte sie einsetzen können.
TDie erste Barriere ist einfach das Bewusstsein. „Ich habe einige Kollegen aus der Grundversorgung, die sich sehr wohl dabei fühlen, den FreeStyle Libre zu verschreiben und den Patienten die grundlegenden Anweisungen für den Einstieg zu geben, und ich habe einige Leute, die so gut wie noch nicht einmal von einem CGM gehört haben oder den ersten Schritt nicht wirklich kennen “, sagte Tejaswi Kompala, Endokrinologe an der UCSF und Direktor für klinische Produkte bei Livongo.
Aber die Öffentlichkeit wird mit CGMs vertrauter, auch dank kostenlose Gerätetests und Anzeigen wie Dexcoms millionenschwerer Super Bowl-Spot mit Nick Jonas.
„Obwohl dies auf Patienten ausgerichtet war, wurde es auch von Ärzten gesehen“, sagte Hirsch und fügte hinzu, dass er anfing, E-Mails von Kollegen in der Primärversorgung über die Verschreibung von CGMs zu erhalten; Auch Kompala erhielt immer mehr Anfragen von Patienten, bevor sie selbst CGMs bei Besuchen zur Sprache bringen konnte.
Auch die Direktansprache wird von Unternehmen verstärkt. Dexcom hat seine Bildungsinitiativen auf Hausärzte ausgerichtet, die ihren Diabetespatienten viel Insulin verschreiben. mehr als die Hälfte der Patienten, die Intensivinsulin Typ 1 oder 2 erhalten, werden in einer hausärztlichen Einrichtung behandelt. “[If] Wenn man sich die Verbreitung von CGM in der Endokrinologen-Gemeinschaft ansieht, ist sie viel höher als in der Grundversorgung“, sagte Kevin Sayer, CEO von Dexcom. „Wir sind ein Unternehmen, also müssen wir uns neue Kunden suchen, und dort wohnen viele Patienten.“
Hausärzte müssen auch darauf vertrauen können, wie sie die Versorgung ihrer Patienten mit CGMs am besten verschreiben und verwalten können. “Es ist nicht so, dass man jemandem einfach ein Gerät ansteckt und es ihm besser geht“, sagte Anne Peters, Endokrinologin an der Keck School of Medicine der University of Southern California und Co-Autorin der MOBILE-Studie. „Man legt jemandem ein Gerät an, arbeitet mit ihm zusammen und verbessert die Ergebnisse.“
„Die schlechte Nachricht ist, dass die Hausärzte dafür noch nicht ausgebildet sind“, sagte Hirsch. „Sie haben keine gute Infrastruktur, um sich Daten anzusehen. Sie haben keine gute Infrastruktur, um den ganzen Ärger zu bewältigen, den Patienten ihre Geräte zu besorgen.“
Das Problem ist nicht so sehr, dass CGM-Daten undurchschaubar sind, sondern dass Hausärzte oft nicht darin geschult sind, das Standardformat für die Informationen zu lesen, das als ambulantes Glukoseprofil bezeichnet wird und verschiedene Messungen der Blutzuckeraktivität eines Patienten zeigt. „Wenn Hausärzte darin geschult sind, ein CGM zu lesen, ist es erstaunlich, wie sehr sie sich innerhalb von 30 Sekunden auf das Hauptproblem konzentrieren können“, sagte Edelman von UCSC.
Während der Pandemie leitete Hirsch ein Weiterbildungsmodul zu Best Practices für die Telecare bei Diabetes, einschließlich CGM-Einsatz. Nach der Sitzung gaben 86 % der Teilnehmer an, dass sie beabsichtigen, Elemente ihrer Praxis zu ändern – hauptsächlich durch die Einbindung von CGM-Daten oder die Befürwortung einer Deckung bei Versicherungsanbietern. Aber diese Art von Veränderung erfordert einen Zeitaufwand, den PCPs selten haben.
„Wenn Sie einen Hausarzt fragen: Glauben Sie, dass Menschen mit Diabetes, die Sie in Ihrer Klinik sehen, von CGM profitieren könnten? Sie würden wahrscheinlich sagen: ‘Wahrscheinlich, aber ich habe keine Zeit’“, sagte Mahmood Kazemi, Chief Medical Officer von Abbott.
Sie verfügen auch oft nicht über die technischen Voraussetzungen, um CGM-Daten einfach aufzunehmen. Patienten können ihre Daten über die Herstellerportale mit Ärzten teilen oder Aggregatoren wie Tidepool und Glooko, aber das erfordert immer noch das Umschalten zwischen den Bildschirmen während eines Besuchs, der ohnehin nur wenig Zeit hat. Um diese Daten in EHRs aufzuzeichnen, müssen die Anbieter die Glukosemesswerte immer noch manuell eingeben, und einige greifen auf Screenshots oder sogar Ausdrucke zurück, um sie erneut einzuscannen.
„Die Wahrheit ist, dass Endokrinologiekliniken eingerichtet sind, um Zugang zu den Daten zu erhalten; sie sind darauf vorbereitet“, sagte Martens. “Primärversorgung, nicht so sehr.”
Einige Anbieter und Gerätehersteller sehen eine Lösung in einer besseren Interoperabilität. Das International Diabetes Center von Martens hat gerade ein Pilotprojekt mit Abbott gestartet, das seine Daten direkt in die EHR der Praxis integriert. „Dies ist wirklich der Schlüssel zur Adoption in einer Primärversorgung“, sagte Kazemi.
Es gibt jedoch nur so viel, was eine einfache Datenportierung helfen kann. „Was bei vielen dieser Plattformen fehlt, sind vorgeschlagene therapeutische Interventionen“, sagte Edelman, was der Grundversorgung helfen könnte Anbieter Navigieren Sie durch die ständig wachsende Liste von Diabetes-Medikamenten und nuancierten Anpassungen der Insulindosis. Experten sagten, es könnte wertvoll sein, CGM-Daten direkt in EHRs einzuspeisen, um die klinische Entscheidungsunterstützung für Hausärzte zu unterstützen. „Der wahre Traum ist künstliche Intelligenz, um die insulinbasierte Therapie zu steuern“, sagte Martens.
Zuvor müssen Hausärzte jedoch eine hohe Hürde nehmen: CGMs abzusichern.
Derzeit werden CGMs für Patienten mit Typ-1-Diabetes leicht erstattet, aber Medicare-Abdeckung für Typ-2-Diabetes erfordert die Erfüllung einer langen Liste von Kriterien. Die Centers for Medicare and Medicaid Services haben vor kurzem aufgehört, Patienten zu verlangen, ihren Blutzucker viermal täglich zu messen, um sich zu qualifizieren, aber dreimal tägliche Insulininjektionen sind weiterhin erforderlich. Und Hausärzte haben viel weniger Erfahrung im Umgang mit den Regeln, damit ihre Typ-2-Patienten nicht jeden Monat mit Hunderten von Dollar an zusätzlichen Ausgaben belastet werden.
Viele Patienten verlassen sich inzwischen auf Hausärzte, die helfen, all diese Reifen zu überwinden und gegebenenfalls CGMs zu verschreiben, was sie nicht immer tun wollen.
„Ich weiß, dass es wahrscheinlich ein kleines Kapitel im medizinischen Buch über Diabetes ist“, sagte Smith, die immer noch auf ihren Monitor wartet. „Aber wenn Sie Arzt wären und 300 Patienten haben und davon 275 Diabetiker sind, wollen Sie für Ihre eigenen Patienten nicht noch einen Schritt weiter gehen? Das ist der Teil, den ich einfach nicht verstehen kann.“
Vor sechs Monaten hat sie endlich einen Arzt gefunden, bei dem sie gerne bleiben möchte, der ihr die meisten Medikamente, einschließlich Insulin, absetzte, um bei Null anzufangen. Da die meisten gewerblichen Versicherungen dem Beispiel von Medicare folgen, wird sie sich in absehbarer Zeit nicht für eine CGM-Deckung qualifizieren.
